• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

学校の情報が満載のパンフレットをお送りいたします。
下記のフォーム、もしくはinfo@nishizawa.ac.jpよりメールで受付できます。
お電話でも受け付けております。 0120-98-2438（ﾆｼｻﾞﾜ）　tel06-6314-0261

※は必須項目となります。

お名前※	姓 名 （全角）
フリガナ※	姓 名 （全角カタカナ）
生年月日	年 月 日（半角数字）
郵便番号	〒 （半角数字）
住所※	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島 沖縄県 （全角）
電話番号※	（半角数字・ハイフン無し）
性別	男 女
メールアドレス※	（半角数字）
学校名もしくは所属	（全角）
学年	選択してください １年 ２年 ３年 既卒
本校を知ったきっかけ	選択してください さんまのまんまなどtvcm ホームページ 進学情報誌 駅ポスター 電車中吊り広告 新聞広告 雑誌広告 卒業生（５万人以上！）からの紹介 学校の先生からの紹介 在校生からの紹介 その他
興味のある学科	選択してください 放送電子科（昼2年） 電気テレビ科（昼2年） 電気テレビ科（夜2年） 電子研究科（夜1年）
お問い合わせ内容

　

個人情報のお取扱いについて

ご提供いただいた個人情報および記録した個人履歴を、厳重な管理体制のもとで保持し、セキュリティの強化に努めています。ご提供いただいた個人情報は、ご依頼のあった資料請求・お問い合わせ・ご質問への回答に利用させていただきます。