参加希望日時※

時刻※
---9:00～10:00～11:00～12:00～13:00～14:00～15:00～16:00～17:00～18:00～（平日のみ）19:00～（平日のみ）20:00～（平日のみ）

お名前 ※

フリガナ ※

電話番号（ハイフンあり）※

メールアドレス

在籍・出身校名　※

現在の学年・ご職業　※
高校1年生高校2年生高校3年生専門学校生短大生
大学生留学生社会人その他

希望学科 ※
---放送電子科（昼）2年制電気テレビ科（昼）2年制電気テレビ科（夜）2年制電子研究科（昼）1年制

お問合せ内容（任意）